Segnalazione della Scuola alla Direzione Territoriale del lavoro

ALLA DIREZIONE TERRITORIALE 
DEL LAVORO DI _______________________
E P. C. ALLA SIG.RA _____________________

__l__ sottoscritt__ __________________________________________ in qualità di Dirigente scolastico dell’istituto_____________________________ sito in_____________________ via_________________ n.________ 

DICHIARA

•	di aver valutato i rischi per la sicurezza e la salute della lavoratrice, come previsto dall’art. 11 del d.lgs 151/2001, in particolare i rischi di esposizione ad agenti fisici, chimici o biologici, processi o condizioni di lavoro, individuando le misure di prevenzione e protezione da adottare; 
•	di aver informato, come stabilito dall’art. 36 comma 2, lett. c del d.lgs. 81 del 2008, la lavoratrici ed i rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza dei risultati della valutazione e delle conseguenti misure di prevenzione e protezione adottate; 
•	di essere stato informato dalla sig.ra_____________________________ 
o	del proprio stato di gravidanza in data________________________ (assente dal lavoro dal______________) 
o	dell’avvenuto parto in data____________________________; 
•	che in relazione allo stato di (barrare la casella che interessa) 
 gravidanza			 puerperio
Della sig.ra__________________ C.F. _______________________ nata a______________________ il________________ residente a________________________________ in_____________________
Telefono_________________________ e-mail_________________________
Assunta con contratto  a tempo indeterminato  a tempo determinato in data _______________
Con qualifica di_______________________ con le seguenti mansioni: ________________________
Con orario di lavoro: dalle ore__________ alle ore_____________ per n.____ giorni settimanali

HA STABILITO CHE LA STESSA (barrare la casella che interessa):

•	NON È 
•	È 
adibita a mansioni vietate, come si rileva dal documento di valutazione, in quanto soggetta ai seguenti rischi:
•	BIOLOGICO
•	CHIMICO
•	MOVIMENTAZIONE CARICHI
•	ATTIVITÀ SU MEZZI DI TRASPORTO
•	STAZIONAMENTO IN PIEDI
•	Altro____________________________

•	che, sulla base degli elementi tecnici attinenti l’organizzazione lavorativa, di seguito specificati, la modifica delle condizioni o dell’orario di lavoro (barrare la casella che interessa): 

o	è possibile in quanto (precisare nel dettaglio quali saranno le nuove mansioni) _________________________________________________________________________
o	non è possibile in quanto _____________________________________________________

A tal fine, si allega alla presente: 
•	copia del documento di valutazione dei rischi nella parte relativa alle lavoratrici madri (qualora non già depositato presso la DTL) e parere del medico competente (qualora rilasciato): 
•	documentazione relativa alla lavoratrice: 
o	qualora si intenda segnalare la necessità di un provvedimento di interdizione anticipata dal lavoro allegare copia del certificato attestante la data presunta del parto 
o	se l’interdizione riguarda il post - partum allegare dichiarazione della lavoratrice di avvenuto parto corredata da copia del documento di identità dell’interessata. 

Quanto sopra per gli adempimenti di codesta DTL. 

(TIMBRO E FIRMA) ______________________
(LUOGO E DATA)___________________