Richiesta riposi giornalieri in caso di parto plurimo (padre)
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
dell’Istituzione scolastica
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Il sottoscritto ________________________________ nat__ a __________________________ il _________________, in servizio presso codesta istituzione scolastica in qualità di __________________ con contratto a tempo indeterminato/determinato,  padre di:
•	_______________________ nat__ il _______________;
•	_______________________ nat__ il _______________ ,
•	_______________________ nat__ il _______________ ,
CHIEDE
di fruire, ai sensi dell’art. 41 del D.L.vo 26/03/2001, n. 151, dei riposi giornalieri aggiuntivi (per allattamento) per parto plurimo, dal_____________ al _____________.
In attesa di concordare le modalità di effettuazione degli stessi dichiara, nel frattempo, che sarebbe sua intenzione fruire dei suddetti riposi giornalieri:
dalle ore _____________ alle ore_____________
dalle ore _____________ alle ore_____________
Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 47 del DPR 28/12/2000, n. 445:
•	che i figli ______________________________________________________________________ sono nati il _______________________ nel Comune di ________________________;
•	che la madre non ha diritto ai riposi giornalieri, in quanto è:
•	lavoratrice parasubordinata;
•	lavoratrice autonoma;
•	libera professionista;
•	altro_________________
•	che la madre è deceduta il giorno______________________;
•	che la madre è gravemente inferma; (allegare certificazione medica);
•	che il minore è affidato esclusivamente al padre dal_________________;
•	che durante la fruizione dei riposi giornalieri la madre non si trova in congedo di maternità o parentale;
•	che il minore è stato abbandonato dalla madre il_______________.
•	che usufruirà dei riposi aggiuntivi previsti dall’art. 41 del D. L.vo n. 151/2001: 
o	in via esclusiva 
o	congiuntamente con la madre ________________________________________.

Data________________					Firma______________________________
Recapito:________________________